Domanda di iscrizione
BLU PUBBLICA ASSISTENZA ODV
Via Castellaraccia 5 - 60015 Falconara Marittima
C.F. 93092100424
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* I campi contrassegnati con asterisco sono obbligatori
** CAP e Provincia debbono essere compilati per indirizzi in Italia / Mandatory only for those who were born in Italy
*** Comune di nascita e Stato di nascita: compilare almeno uno dei due campi (per coloro che sono nati in Italia è sufficiente inserire il comune di nascita).
Se lo stato di nascita è diverso dall'Italia, il comune di nascita può essere lasciato vuoto.
Those who were not born in Italy must only fill in the "Country of Birth" field.
In caso di compilazione da parte di Persona Giuridica, inserire i dati del legale rappresentante.
Domanda di iscrizione a BLU PUBBLICA ASSISTENZA ODV, in data 13-08-2025, da parte di:
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